Mastalgia

IN T R O D U Ç Ã O



A prevalência da dor mamária é variável segundo as diferentes estatísticas e pode acometer cerca de 70% das mulheres, considerando-se um agravo crônico à saúde. A dor mamária pode ser classificada em dor cíclica (piora da dor no período pré-menstrual) e acíclica (sem relação com o período menstrual). A dor cíclica é freqüentemente bilateral, acomete principalmente os quadrantes superiores laterais das mamas e pode ter irradiação para o braço; geralmente está associada a espessamento mamário, constituindo as Alterações Funcionais Benignas da Mama (AFBM), que representam simplesmente a resposta funcional efetora do tecido mamário à hormonologia cíclica do menacme, e não está associada a risco maior de câncer. A dor acíclica pode ser decorrente de afecções mamárias específicas (processos inflamatórios e mastites, traumas, cicatrizes) ou de dor referida de afecções relacionadas à parede torácica, como mialgias e lesões musculares, neurites, dores ósseas e articulares (como a Síndrome de Tietze), dermatites e flebites (como a Síndrome de Mondor). Quanto à intensidade, pode ser referida como leve, na grande maioria dos casos, onde não há interferência nas atividades usuais e na qualidade de vida da paciente; moderada, quando incomoda, mas não interfere nas atividades habituais; e intensa, quando interfere nas atividades diárias e na qualidade de vida, com necessidade de uso freqüente de medicamentos. Considerando as características do quadro, a sua elevada prevalência e a ausência de associação com risco de câncer, o tratamento deve ser orientado de acordo com a classificação do sintoma após a avaliação clínica do caso. É importante que se evite como rotina, medicamentos que, além do alto custo financeiro, representam possibilidade de importantes efeitos colaterais. A primeira medida deve ser sempre não medicamentosa, do tipo orientação verbal, e só casos refratários devem merecer prescrição de drogas. A literatura mostra o grande número de opções terapêuticas medicamentosas, dos quais o próprio placebo tem uma resposta de 19% nos ensaios clínicos.


PROPEDÊUTICA


A avaliação clínica deve seguir as etapas semiológicas clássicas. Uma história bem conduzida e atento exame físico fazem o diagnóstico e classifica o sintoma na maior parte dos casos, sendo a chave do sucesso terapêutico. A maioria das mulheres com mastalgia não requer exames complementares. O sintoma dor raramente associa-se ao câncer de mama. Quando nodularidade é identificada e a paciente encontrase na fase lútea, o primeiro passo é examiná-la novamente após a menstruação, isto é, na fase folicular. Complementa-se a propedêutica com exames de imagem, de acordo com a significância dos achados e indicação individualizada para cada caso, como por exemplo, a necessidade de exames para a detecção do câncer de mama. A avaliação complementar por imagem na paciente com dor mamária, sem alteração ao exame físico, está indicada quando se pretende afastar a presença de lesões mamárias causadoras ou associadas ao sintoma, sendo que freqüentemente nenhuma anormalidade é encontrada na área de dor. Nas mastalgias acíclicas, decorrentes de afecções da parede torácica, com dor irradiada para a mama, é útil a solicitação de radiografias de coluna e arcos costais. Realizados os exames pertinentes e afastadas quaisquer dúvidas em relação a presença de outras lesões, o quadro de mastalgia fica definido. No caso de haver alguma lesão de mama, a mesma deve ser investigada e tratada de acordo com recomendações específicas para a patologia encontrada, independentemente da dor. O fato da mulher apresentar mastalgia não a isenta de outras doenças da mama, inclusive o câncer.


CO N D U TA


A abordagem se inicia já no primeiro contato com a paciente. A orientação verbal é a conduta inicial. Esta etapa consiste em esclarecer de forma precisa, de modo a transmitir confiança à paciente, que sua condição é benigna e não envolve relação com o desenvolvimento de neoplasias malignas. A paciente com mastalgia, muitas vezes, apresenta um quadro de extrema ansiedade e angústia pelo medo da possibilidade daquele sintoma representar uma lesão maligna. Desta forma, o esclarecimento seguro das possíveis causas do sintoma e sua evolução natural é fundamental para o desfecho do quadro. Como medida geral, o uso de porta-seios adequados ajuda em casos sintomáticos ao reduzir a mobilidade mamária e a dor. Nas pacientes com mastalgia e em terapia de reposição hormonal (TRH), a redução da dose hormonal pode ser suficiente para melhorar o quadro, sem perder os benefícios da reposição estrogênica, já que seus efeitos têm relação com dose e tempo de uso. Em alguns casos, a mudança do hormônio pode ser necessária. Em 85% dos casos de mastalgia cíclica, a orientação verbal com tranqüilização da paciente é suficiente. Naquelas pacientes com dor mamária severa que afeta sua qualidade de vida ou naquelas refratárias à orientação verbal, a conduta medicamentosa deve ser considerada, representando aproximadamente 15% dos casos.


PRINCIPAIS MEDICAMENTOS DISPONÍVEIS


E EVIDÊNCIAS DE BENEFÍCIOS:


Óleo de prímula e ácido gamalinolênico.


Dose: 3 g de óleo de prímula/dia (=240 mg de ácido gamalinolênico); associação ácido gamalinolênico/gamolênico 120 a 160 mg/dia. Há discordância na eficácia, desde 26% (semelhante a placebo), até 58% após 4 meses de uso. A taxa de efeitos colaterais gastrointestinais é de 4%.


Citrato de Tamoxifeno


Dose 10 mg/dia. Período três meses. Eficácia de 72% a 90% nas mastalgias cíclicas e não-cíclicas. A taxa de efeitos colaterais é de 20%, principalmente alterações menstruais e ondas de calor. O seu uso para doenças benignas é controverso. Não se constitui em método anticoncepcional.


Bromoergocriptina.


Dose máxima de 5 mg/dia; em função dos efeitos colaterais, inicia-se com 1,25 mg/dia ao deitar, aumentando-se gradativamente 1,25 mg/dia a cada 2 semanas até atingir a dose máxima. Período três a seis meses. Efetiva nas mastalgias cíclicas sendo que um terço das pacientes apresentam efeitos colaterais como náuseas, cefaléia, hipotensão postural e obstipação. As respostas às mastalgias refratárias é pobre.


Danazol.


Dose 100-200 mg/dia; 100 mg 2x/dia/2 meses, seguido de 100 mg/dia/ 2meses, seguido de 100 mg/dia na fase lútea ou em dias alternados se houver amenorréia. Apresenta-se efetivo nas mastalgias cíclicas e Acíclicas. A eficácia é de 65% a 79%. Mostra-se superior à bromocriptina nas mastalgias refratárias. A taxa de efeitos colaterais é de 22% a 30%, sendo severos em 6 a 15, sendo os mais comuns irregularidade menstrual, ganho de peso, hirsutismo, oleosidade cutânea, acne, mudanças da voz, cefaléia e náusea. Tem potencial teratogênico e não tem poder anticoncepcional.


Análogos do GnRH (Goserelina).


Dose: 3,6 mg/mês subcutânea. Apresentamse como a medicação mais eficaz das mastalgias severas e refratárias. No entanto, os efeitos colaterais são intensos do tipo alterações menstruais, cefaléia, náusea, depressão, secura vaginal, perda de libido e redução de massa óssea. A indicação destes é muito restrita.


MEDICAMENTOS INEFICAZES


Diuréticos, Vitamina B6 e Medroxiprogesterona.


CIRURGIAS


A indicação de cirurgias para algumas mulheres com dor mamária localizada e refratária é controversa. Os resultados não podem ser garantidos.


*Fonte: Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Mastologia